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外来カルテから 症例1
カテゴリ: プライマリケア ケースレポート
 最近はネットでかなりの知識が得られるようになった。多くの医療従事者の努力でそれがなされている。

 私もその利益を享受するだけでなく少し何かしら還元したいと思い少しブログで興味ある症例を供覧したい。

 クイズ感覚で気楽にご覧頂きたい。

 尚 身体所見に漏れがあり2月21日加筆しました。


 症例1
42才 男性 会社員(機械設計業務)
【主訴】
体動時の息切れ、全身倦怠感、顔面、下肢に強い全身性の浮腫
【現病歴】
来院2週間前より特に夕方に37度台前半の微熱あり、また同時期に蕁麻疹様の発疹あり、近医にて投薬と注射を受けて改善(詳細不明)
1週間前より頭痛が生じるようになり倦怠感も徐々に強くなってきた。
3日前より倦怠感増悪。手足がむくみだし、体動時や夜間息苦しい感じがして不眠を伴う。
特に来院前日が症状強かったが、休日なので我慢して来院した。

経過中高熱はない。咳、痰、発疹は(上記以外は)明かでない。
明かな胸痛、腹痛も見られていない。
ちょうど症状ではじめの頃に会社の検診があり、軽度のトランスアミナーゼの異常(AST 66 ALT 178)を指摘されている。

【既往歴】
2年前の検診で肝機能障害を指摘されており、外来で経過をみているとのことだが、詳細不明。その他大病なく、手術歴、入院歴なし
【家族歴】
特記すべき事なし



168cm 78kg(それまでの平均的体重は70kg)体温37.2度
SAT 99% 血圧158/90(いつもより高いとのこと)脈拍 80
結膜:貧血なし黄疸なし
口腔所見:異常なし
リンパ節腫脹なし
甲状腺腫大は明かではない。
呼吸音異常なし。
心音異常なし。
肝臓は右鎖骨中線上で1横指触知。辺縁は鋭。
顔面・下肢を中心に強い浮腫(粘液水腫様ではない)あり

検尿所見:蛋白陰性 潜血陰性
心電図:正常
胸部レントゲン 供覧

症例1胸写初診時


写真は見にくくて申し訳ありませんが、肺紋理の増強、胸水貯留はおわかりと思います。

………………………

とりあえず初診時の状況は以上です。
血液検査については追って載せますが、このケース1年前の私では絶対に診断できませんでした。

以上のような経過で ある質問を患者さんにしましたところ有用な情報を得てその確診のために検査を追加しました。

さて その質問とは一体なんでしょうか?
そして診断はどういうものでしょうか?

しばらくこの状態で掲示します。
質問、答はコメントにお書き下されば幸いです。

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編集 / 2007.02.20 / コメント: 1 / トラックバック: 0 / PageTop↑
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